Büzdüm kanalın yonulması

                                                                  Определение

Эпителиальный копчиковый ход (устаревшее название: Пилонидальная киста)--это заболевание которое  представляет собой узкий канал, выстланный эпителием, содержащий волосяные луковицы, сальные железы и открывающийся на коже межъягодичной складки одним или несколькими точечными  отверстиями.

                                                               Классификация,

⵼  Неосложненный ЭКХ (без клинических проявлений) .

⵼  Острое воспаление ЭКХ :

⵼  инфильтративная стадия;

⵼  абсцедирование.

⵼  Хроническое воспаление ЭКХ :

⵼  инфильтративная стадия;

⵼  рецидивирующий абсцесс;

⵼  гнойный свищ.

⵼  Ремиссия воспаления ЭКХ .

                                                            Диагностика

Диагностика ЭКХ основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности болезни, анализе результатов клинического и объективного обследования пациента. В  большинстве случаев для достоверной постановки диагноза достаточно лишь анамнестических данных и осмотра пациента .

Сбор анамнеза. Выявляются этиологические факторы возникновения заболевания, длительность и характер жалоб, травмы крестцово-копчиковой области в анамнезе, а также наличие нарушения функций тазовых органов .

Осмотр больного проводят в положении больного лежа на животе или в коленно-локтевом положении. При этом оценивают наличие,количество и расположение первичных и вторичных отверстий ЭКХ, состояние кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области. При осмотре промежности и заднего прохода выявляют сопутствующие заболевания в этой области — анальную трещину, геморрой, свищи или выпадение прямой кишки. При пальпации определяют наличие рубцового и воспалительного процесса крестцово-копчиковой области.

Пальцевое обследование прямой кишки. Проводят всем пациентам независимо от наличия верифицированного диагноза ЭКХ. При этом оценивают область морганиевых крипт, а также состояние крестцовых и копчиковых позвонков.

Ректороманоскопия. Осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки .

Фистулография. Применяют только в сложных случаях для проведения дифференциальной диагностики .

МРТ малого таза позволяет оценить локализацию, размеры, структуру патологического очага, наличие дополнительных ходов, степень вовлечения в воспалительный процесс окружающих тканей, подкожной жировой клетчатки, глубину расположения патологического очага от кожных покровов.Колоноскопия  проводится для  исключения сопутствующих заболеваний  толстого кишечника.                                                                 Лечение

Лечебные мероприятия при ЭКХ зависят от стадии процесса. Радикальное лечение ЭКХ только хирургическое. Острое воспаление требует незамедлительной операции. Хроническое воспаление ЭКХ целесообразно оперировать в плановом порядке. Цель — радикальное удаление ЭКХ.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение используется в основном при хроническом процессе ЭКХ или как подготовка к хирургическому вмешательству.

Терапия состоит :

⵼  из гигиены (частое педантичное мытье и высушивание межъягодичной области);

⵼  бритья (1 раз в неделю, захватывая межъягодичную складку шириной 2 см — от поясничной области до анального канала ;

⵼  озонотерапии (гипербарическая оксигенация — насыщение тканей под давлением кислородом, что способствует регенерации пораженных участков);

⵼  криотерапии или диатермии (уничтожение эпителия, выстилающего свищевой ход, с помощью низких или высоких температур).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Вид оперативного вмешательства при ЭКХ зависит от стадии и распространенности процесса. Тактика хирургического лечения направлена на ликвидацию основного источника воспаления, а именно эпителиального канала со всеми первичными отверстиями, а также воспалительно измененных окружающих тканей и вторичных свищей.

 В настоящее время применяются следующие операции: иссечение ЭКХ без ушивания раны, иссечение ЭКХ с ушиванием раны наглухо различными методами, операция марсупиализации, пластические операции с выкраиванием кожных лоскутов и подкожное иссечение ЭКХ (синусэктомия) .

Иссечение эпителиального копчикового хода с ушиванием раны наглухо

Показания. Выполняется пациентам с неосложненным ЭКХ.

Методика. Пациента укладывают в положение на живот со слегка разведенными ногами, что обеспечивает адекватный доступ к межъягодичной складке. В первичные отверстия вводят краситель (метиленовый синий) для обнаружения всех ответвлений и затеков. Далее с помощью скальпеля или электроножа двумя окаймляющими разрезами ходы иссекаются единым блоком с кожей межъягодичной складки со всеми открывающимися там отверстиями, подкожной клетчаткой, содержащей ходы, до крестцово-копчиковой фасции. Существуют различные способы ушивания полученной при этом раны наглухо :  отдельными швами; по Донати; параллельными п-образными швами.

Противопоказания. Ранее оперированные пациенты с рубцовой деформацией межъягодичной области, инфильтраты в межъягодичной области. Хорошие результаты лечения после операции отмеча ются в 60–90% случаев . Послеоперационные осложнения по различным данным достигают 10–30% .

Иссечение эпителиального копчикового хода с подшиванием краев раны ко дну. (Марсупиализация)

Показания. Выполняется в стадии инфильтрата при остром воспалении ЭКХ .

Методика. С помощью скальпеля или электроножа двумя окаймляющими разрезами ходы иссекаются единым блоком с кожей межъягодичной складки со всеми открывающимися там отверстиями, подкожной клетчаткой, содержащей ходы, до фасции копчика. Далее иссекают

зад нюю стенку хода и частично верхние участки боковых стенок, после чего кожные края разреза подшивают к поверхности крестца и копчика в шахматном порядке. Швы снимают на 10–12 сут .

Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 90% пациентов .

Двухэтапное хирургическое лечение эпителиального копчикового хода,

Показания. Выполняется в стадии абсцесса при остром воспалении ЭКХ .

Методика. На первом этапе  вскрывают полость абсцесса. На втором этапе, после стихания острого воспаления (обычно 5–7 дней), в пределах неизмененных тканей осуществляется экономное иссечение копчикового хода и его разветвлений, а также окружающей клетчатки, рана при этих операциях ведется открытым способом .

Хорошие и удовлетворительные результаты отмечаются у 80–90% пациентов .

Иссечение эпителиального копчикового хода с пластикой раны перемещенными лоскутами (по Лимбергу, Каридакису c L-, Z-, Y-, W-пластикой)

Показания. Рецидивный ЭКХ или запущенные формы с множественными свищевыми затеками на правую и левую ягодичные области.

Методика. Иссекают ЭКХ со всеми его разветвлениями, наружными свищевыми отверстиями и окружающей их кожей, тканями, прилежащими к свищевым ходам, инфильтратами и полостями единым блоком до крестцовой фасции. Планирование и выкраивание кожно-жировых лоскутов производят дополнительными разрезами кожи и подкожной клетчатки на всю ее толщу под углом к краям основного раневого дефекта, близким к 60°. Одну из сторон выкраиваемого треугольного лоскута образует край дефекта, возникшего после удаления копчикового хода, другую сторону составляет край дополнительного разреза. Мобилизацию лоскутов производят отслаиванием их от подлежащих тканей над крестцовой и ягодичной фасцией. Толщина их при этом должна быть максимальной, содержать всю подкожную жировую клетчатку. Закрытие раневого дефекта начинают с каудально расположенного угла раны. Лоскут перемещают на раневой дефект, фиксируют за нижний край жировой клетчатки к крестцовой фасции отдельными швами, после чего одну сторону его сшивают с каудальным краем раны. Перемещение, фиксацию и сшивание последующих лоскутов проводят аналогично .

Хорошие и удовлетворительные результаты отмечаются у 85% пациентов .

Подкожное иссечение эпителиального копчикового хода (синусэктомия)

Показания. Неосложненный ЭКХ, хроническое воспаление ЭКХ в стадии гнойного свища, ремиссия воспаления ЭКХ.

Противопоказания. Абсолютными противопоказаниями для этой процедуры являются наличие разветвлений, гнойных затеков и полостей, большая удаленность первичных и вторичных отверстий друг от друга.

Методика. ЭКХ иссекают под кожей от первичного отверстия ко вторичным. Через отверстия ЭКХ проводят пуговчатый зонд и с помощью электрокоагуляции иссекают ход на зонде. Образованные при этом раны не ушиваются .

В отдаленные сроки наблюдения положительный результат наблюдается в 90% случаев .

                                                               Дальнейшее ведение

В послеоперационном периоде как после радикального, так и после

первого этапа многоэтапного лечения пациентам проводят:

⵼  ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси водорода и антисептиков (повидон-йод,  хлоргексидин)

⵼  местное применение мазей, ускоряющих репарацию тканей (метилурацил) и обладающих антимикробным и противовоспалительным эффектом (левомеколь, левосин, фузимет)

⵼  комплексное физиотерапевтическое лечение — ежедневные десятиминутные сеансы УФ-облучения, использование воздействия УВЧ  и микроволновую терапию.

                                                                      Прогноз

При радикальном лечении ЭКХ прогноз в любой стадии процесса благоприятный. Наступает полное выздоровление .

                                                                  Профилактика

Специфической профилактики воспаления ЭКХ не существует. Профилактика острого воспаления заключается в основном в общеукрепляющих организм мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения заболевания.

⵼  Соблюдение правил личной гигиены, в основном межъягодичной

складки.

⵼  Поддержка и укрепление местного и гуморального иммунитета.

⵼  Лечение и санация очагов острой и хронической инфекции.

⵼  Коррекция хронических заболеваний — сахарного диабета, атеросклероза.

⵼  Коррекция функциональных нарушений (запор, понос).

⵼  Своевременное лечение сопутствующих проктологических заболеваний

(геморрой, трещины заднего прохода, криптит и т.д.)